نموذج إبلاغ - أعراض جانبية

نموذج إبلاغ عن أعراض جانبية

بيانات المريض

بيانات المستحضر

المستحضرات المصاحبة

التفاعلات الدوائية الضارة

الإجراءات التي تم اتخاذها

الإجراءات التي تم اتخاذها :

نتائج التفاعلات الدوائية الضارة (ضع علامة على كل ما ينطبق)

المريض :

هدأ الحدث بعد التوقف

ظهور الحدث مرة أخرى بعد إعادة الإستخدام

العلاج المضاد المحدد المستخدم

خطورة الأعراض الجانبية

خطورة الأعراض الجانبية (ضع علامة على كل ما ينطبق)

بيانات معد التقرير